Online Consultation

Fill out the form below to book an online consultation with our expert Ayurvedic practitioners.

Personal Information

Name of the Patient *

Date of Birth *

Gender *

Address *

Phone *

Email *

Occupation *

Marital Status *

Sr.	Signs & Symptoms	YES (Y) / NO (N)
1	Frequency of urination	YN
2	Urgency	YN
3	Nocturia (Frequency during the night)	YN
4	Incontinence (Leakage of urine)(Urge / Stress / Nocturnal)	YN
5	Pelvic pain	YN
6	Incomplete emptying of the bladder	YN
7	Episodes of near retention	YN
8	Voiding small volume of urine	YN
9	Spraying / Double streaming	YN
10	Haematuria (Blood in urine)	YN
11	Burning & Dysuria	YN
12	Straining	YN
13	Hesitancy (Difficulty in starting flow)	YN
14	Poor flow of urine	YN
15	Dribbling of urine	YN
16	Intermittency (Interrupted flow)	YN
17	Haemospermia (Blood in the semen)	YN
18	Retrograde ejaculation (semen doesn't express during sexual activity)	YN
19	Reduced ejaculation force	YN
20	Discharge from the urethra	YN
21	Pain in the Scrotum / Testicles	YN
22	Dyspareunia (Painful sexual activity)	YN
23	Fever with chills & rigors	YN

Other Complaints/Comments

Attach Reports(Allowed file types: pdf, doc, docx, jpg, jpeg, png)

Click to upload multiple files

or drag and drop

PDF, DOC, DOCX, JPG, JPEG, PNG (Multiple files allowed)

Welcome to Brahma Ayurveda